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一、出台背景

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅中国体育彩票建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号），进一步保障参保职工门诊慢特病医疗需求，切实减轻职工门诊医疗费用负担，促进待遇公平，根据山西省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《中国体育彩票统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号）精神，结合我市实际制定。

二、主要内容

（一）统一病种范围。一是职工医保执行统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，城乡居民医保同步调整。二是职工医保门诊慢特病病种实行限额管理，在年度最高支付限额内，符合医保政策支付范围的费用，尿毒症透析支付比例为85％，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、重性精神疾病、结核病支付比例为75％，其余病种支付比例为70％。门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药。三是按照“老人老办法、新人新办法”原则，《通知》印发前不在《通知》病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

（二）优化经办服务。《通知》要求各级医保经办机构进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。一是门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历。二是逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，即时办结。三是分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。可按规定开具门诊慢特病长期处方。

（三）加强基金监管。一是要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。二是要加快门诊慢特病医保支付方式改革，积极探索门诊特殊病按病种付费、慢性病按人头付费，提升医保基金使用效率。

三、执行时间

《通知》自2022年4月1日起实施。