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中国体育彩票人民政府办公室

中国体育彩票印发中国体育彩票进一步完善城乡医疗救助工作实施方案（试行）的通知

各乡（镇）人民政府，县直各相关部门：

《中国体育彩票进一步完善城乡医疗救助工作实施方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

中国体育彩票人民政府办公室???????

2022年12月2日????????

（此件公开发布）

中国体育彩票进一步完善城乡医疗救助工作实施方案（试行）

为实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，更好发挥医保三重制度，保障中医疗救助托底功能，优化完善政策、健全制度机制，进一步减轻困难群众医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线。根据山西省人民政府办公厅《中国体育彩票健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（晋政办发〔2022〕74号）、吕梁市医疗保障局等七部门《中国体育彩票转发山西省医疗保障局等七部门〈中国体育彩票印发〈中国体育彩票巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效街接乡村振兴战略的实施方案〉的通知〉的通知》（吕医保发〔2021〕79号）和吕梁市医疗保障局等六部门《中国体育彩票转发〈中国体育彩票健全防范化解因病返贫致贫长效机制的通知〉的通知》（吕医保发〔2022〕26号）文件精神，结合我县实际，制定如下工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，以最大限度减轻困难群众医疗支出负担，不断提高医疗救助水平为目标，进一步完善政策措施，规范管理体制，不断巩固脱贫攻坚成果，统筹衔接乡村振兴战略，切实维护困难群众医疗权益，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）坚持量力而行、托底保障。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。医疗费用经基本医保和大病保险报销后仍然负担较重的可进行医疗救助托底保障。医疗救助水平应同经济发展水平、筹资能力、医疗支出等因素相适应，量入为出，稳步扩大救助覆盖面。

（二）坚持分类救助、精准核定。综合考虑救助对象困难程度和经济承受能力，差异化设定救助标准，满足不同人群需求，切实减轻困难群众医疗费用负担。

（三）坚持动态调整、统筹衔接。根据困难人群经济收入及财政筹资情况，兼顾政策有效衔接和平稳过渡，动态调整救助对象范围和救助水平，确保医疗救助工作持续、健康发展。

三、夯实医疗救助托底保障

（一）明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童，下同）、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、易返贫致贫人口和纳入乡村振兴局监测范围的因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难对象，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员、低保边缘家庭成员或返贫致贫人口、易返贫致贫人口和纳入乡村振兴局监测范围的因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，对其经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险等报销后，扣除互助帮困等因素，年度内个人自付费用在2万元以上，且超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者，纳入医疗救助范围。

（二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众依政策给予分类资助。全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口。困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助，确保其及时参保、应保尽保。

（三）明确救助费用保障范围。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。救助费用主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

（四）合理确定住院救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准和救助比例，对低保对象和特困人员不设起付标准。救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，特困人员目录内个人自付住院费用由医疗救助给予保障；低保对象目录内个人自付住院费用，按70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元；低保边缘家庭成员起付标准为全省上年居民人均可支配收入的10％，按60％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为4万元。返贫致贫人口目录内个人自付住院费用，按70％的比例给予医疗救助，省内住院单次住院目录内费用综合支付比例达不到90％，救助到90％。易返贫致贫人口、纳入乡村振兴局监测范围的因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难对象和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者本年度政策范围内个人自付住院费用超过上年度全省居民人均可支配收入25％的部分，按70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为6万元。

（五）完善门诊医疗救助政策。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。特困人员、低保对象和返贫致贫人口门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60％、低保对象和返贫致贫人口按30％的比例给予救助，住院管理的按次实施医疗救助，限额管理的年底一次性救助。符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20％、低保对象和返贫致贫人口按10％的比例救助。

（六）统筹完善托底保障措施。取消大病关怀救助制度，对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，经三重制度支付后个人自付在6000—10000元（含10000元）年度内一次性救助1000元，10000—30000元（含30000元）年度内一次性救助3000元，30000元以上的年度内一次性救助5000元。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，特困人员和低保对象在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的30％、20％、15％，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

四、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

（一）强化高额医疗费用支出预警监测。县民政局、乡村振兴局要依托农村低收入人口监测平台，防返贫监测信息系统，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准扶贫机制，及时向县医保局推送相关数据信息。县医保局将监测人群（特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口和其他脱贫人口）个人年度内累计自付医疗费用超过0.6万元的，纳入医保防范因病返贫监测范围；其他参保居民个人年度累计负担医疗费用超过2万元的，纳入医保防范因病致贫监测范围，推送县民政局、乡村振兴局，相关部门按规定纳入保障范围后享受各类待遇。

（二）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、纳入乡村振兴局监测范围的因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难对象和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

五、规范经办管理服务

（一）提升经办服务管理能力。加强医保经办能力建设，细化完善救助服务事项清单，按照医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。巩固特困人员、低保对象医疗救助“一站式”结算服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

（二）优化救助申请审核程序。特困供养人员和低保对象申请医疗救助，在市域内定点医疗机构就医的，提供本人身份证或社会保障卡等，通过信息系统“一站式”结算；其余参保群众重病患者申请医疗救助，凭医疗病历中国体育彩票、医疗费用收据、医疗保险报销证明材料等向户籍所在地乡镇人民政府提出申请。各乡镇人民政府要对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查，经审核公示后报县医疗保障局审批。县医疗保障局按照医疗救助政策核定救助金额，并及时进行公示。审核审批过程中，不符合救助条件的，由乡镇人民政府书面告知申请人并说明理由。

六、强化组织保障

（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的医疗救助保障工作机制。将困难群众医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。县医疗保障局要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。县民政局要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员救助对象认定工作，会同相关部门做好高额医疗费用重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。县财政局要按规定做好资金支持。县卫生健康和体育局要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。县税务局要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监组要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。县乡村振兴局要做好农村返贫致贫人口、易返贫致贫人口和纳入乡村振兴局监测范围的因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难对象监测认定工作和信息共享。

（三）加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。

本文件由县医疗保障局负责解读。

政策解读：县医疗保障局《中国体育彩票印发中国体育彩票进一步完善城乡医疗救助工作实施方案（试行）的通知》的解读

政策咨询：县医疗保障局　　待遇保障股　　15721682266